على الرغم من أن تأثيرات الفروق في طول الأطراف (LLDs) بعيدة المدى ، فإن خيارات الإدارة الميكانيكية الحيوية لهذه الحالة واسعة أيضًا. في ضوء ذلك ، يشرح أعضاء اللجنة تجاربهم مع التقييم الأمثل لمستشفى LLD وما هي مكونات تقويم العظام والمصاعد التي يستخدمونها لعلاج هذه الحالة.

 

Q:

ما رأيك هو النهج الأكثر فعالية وموثوقية لتقييم تفاوت طول الأطراف (LLD) في تجربتك؟

A:

في ممارسته المبكرة ، استخدم جوزيف داميكو ، DPM الاختبارات السريرية والشعاعية لتحديد وجود LLD. تم قياس و / أو قياس مستويات العمود الفقري الحرقفي الأمامي والخلفي ، وانحراف حافة الحوض ، وعدم تناسق طيات الجلد ، وعدم تناسق وضع الوقوف ونطاقات الحركة ، والعمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي (ASIS) ، أو قياسات الشعاع السرة إلى وسطي ، والصور الشعاعية الدائمة و / أو تقييم.

 

"يأتي مع الخبرة." يقول الدكتور داميكو: "لقد وجدت أن أيا من هذه الأساليب لم تختبر التناظر الوظيفي". "نظرًا لأن تحليل المشي القائم على الملاحظة أثبت أنه مؤشر ضعيف لوظيفة القدم والأطراف ، فقد بدأت في استخدام تحليل المشي بمساعدة الكمبيوتر لفحص عدم تناسق الأطراف." 1,2،XNUMX

 

يعتبر الدكتور داميكو مقارنة المعلمات الزمنية والضغوط الأخمصية ومسارات مركز القوة من أهم العلامات وأكثرها موثوقية. بالنسبة لهذه الاختبارات ، يقول إنه يفضل تحليل المشي بمساعدة الكمبيوتر لأن طرق التشخيص الأخرى لا يمكنها تقييم القوى التي تحدث تحت القدم وداخل الحذاء. وفقًا للدكتور داميكو ، فإن البيانات المأخوذة من دراسة المشي بمساعدة الكمبيوتر تساعد الأطباء في إجراء تقييم أكثر دقة لما إذا كان الفرد يعمل بشكل متماثل.

 

يشرح الدكتور داميكو قائلاً: "مثل الإطارات في السيارة ، الفكرة هي أن تكون كلتا العجلتين محاذيتين بدقة وتدوران بنفس الوتيرة لنفس الفترة الزمنية ، لتوليد نفس الضغط."

 

وفقًا لستانلي بيكمان ، DPM ، يلزم إجراء فحص أكثر شمولًا من مجرد قياس أطوال الأطراف.

 

يقول الدكتور بيكمان: "إن طول ساق واحدة مقارنة بأخرى لا طائل منه إلا إذا تم مقارنته ببقية الجسم".

 

على سبيل المثال ، إذا تم تعويض ساق المريض الطويلة عن طريق الخلل الوظيفي الفطري للمفصل الحرقفي العجزي ، فلا يوجد نقص وظيفي. يقترح الدكتور بيكمان تقييم الأشواك الحرقفية الأمامية العلوية على الأرض في أوضاع محايدة ومرتاحة ، بالإضافة إلى الأشواك الحرقفية الخلفية العلوية على الأرض في أوضاع محايدة ومرتاحة ، وانثناء ظهر الكاحل ، والمشية.

 

يقول R. Daryl Phillips، DPM: "أضع تلقائيًا تباينًا في طول الساق في التشخيص التفريقي إذا كان المريض يعاني من شكاوى من جانب واحد في القدم أو الساق".

 

من ناحية أخرى ، يؤكد الدكتور فيليبس على ضرورة وجود تاريخ كامل. يستفسر عن تاريخ من آلام الظهر ، وإرهاق العضلات ، وآلام المفصل العجزي الحرقفي ، وما إذا كانت الأعراض أسوأ عند الوقوف أو المشي في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ LLD. إذا أجاب المريض بنعم ، يجب على أطباء الأقدام البحث عن تفاوت وظيفي أو تشريحي في طول الساق ، وفقًا للدكتور فيليبس.

 

بسبب الصعوبات في تحديد المعالم المطلوبة بشكل صحيح ، لم يعد الدكتور فيليبس يستخدم شريط قياس لتحديد طول أجزاء الأطراف الفردية. بدلاً من ذلك ، يقوم بإجراء تقييم عدم تحمل الأثقال مع المريض مستلقًا ، ثم يضع الجذع والساقين بطريقة يمكن من خلالها رسم خط مستقيم من الأنف من خلال عظمة القص إلى عظم العانة ، وكذلك نقطة حيث الركبتين أو لمس malleoli.

 

يوضح الدكتور فيليبس: "بعد ذلك ، وبقوة متساوية على كلا الساقين ، أتحقق لمعرفة ما إذا كانت قيعان الكعب في نفس المستوى البعيد أو إذا كان أحدهما أبعد من الآخر". "على الرغم من أن هذا ليس قياسًا دقيقًا ، إلا أنه يظهر فرقًا محتملًا."

 

يطلب الدكتور فيليبس بعد ذلك من المريض الوقوف بشكل مريح ويفحص ارتفاع القوس ، والبروز الإنسي للكعب البحري والإنسي ، و / أو الانقلاب العظمي لعدم التناسق. إن عدم التناسق في توتر الفراغ المأبضي ، والذي يشير إلى ما إذا كانت إحدى ركبتيه أكثر ثنيًا من الأخرى ، هو أيضًا شيء يبحث عنه. أخيرًا ، قام بفحص ارتفاع حافة الحوض من أجل المساواة. قد يقوم الدكتور فيليبس بإجراء دراسة شعاعية للتباين في طول الساق مع وقوف المريض لتحديد المعلمات التشريحية المحددة إذا كشف الفحص البدني عن اختلاف في طول الساق.

 

Q:

ما المتغيرات التي تضعها في اعتبارك أثناء تقرير ما إذا كنت ستتعامل مع LLD أم لا؟

A:

وفقًا لدراسات معينة ، فإن أكثر من 90٪ من السكان لديهم درجة معينة من عدم تناسق الأطراف ، كما يقول الدكتور داميكو ، الذي يضيف أن متوسط ​​الفجوة أقل من نصف بوصة (1.1 سم) ويمكن لمعظم الناس تصحيح ذلك بسهولة. .

3-5 الأعراض المتكررة غير المتماثلة ، خاصة تلك التي تؤثر على أسفل الظهر ، قد تكون قلق المريض في الحالات التي تعاني من LLD أكبر ، وفقًا للدكتور داميكو.

 

يوضح الدكتور داميكو: "هذا لا يعني أن الفوارق التي تقل عن نصف بوصة لن تؤدي إلى قوى غير متناظرة وأعراض" ، حيث أنه من الناحية المثالية ، تعمل جميع النماذج الميكانيكية بشكل أكثر كفاءة وتستخدم أقل قدر من الطاقة عندما تعمل بشكل متماثل. "

 

ومضى يقول إنه حتى الفروق الضئيلة من XNUMX/XNUMX بوصة قد تتفاقم أو تحافظ أو تؤدي إلى ظهور علم الأمراض الموجود ، لا سيما في الأماكن المجهدة مثل تلك الموجودة في الرياضات ذات الحركة المتكررة مثل الجري. بشكل عام ، يعتقد الدكتور داميكو أن الضغوط التي يتعرض لها الجهاز العضلي الهيكلي واستجابته ستشير إلى ما إذا كان علم الأمراض يتطلب رعاية أم لا.

 

يقول الدكتور داميكو: "نظرًا لأن الوظيفة المتماثلة هي الحالة المثالية ، فإن الوظيفة غير المتكافئة تتطلب الدراسة ، خاصة في الأفراد النشطين".

 

تعتبر الأعراض غير المتماثلة والتباين المصاحب لها ، وفقًا للدكتور بيكمان ، أهم المتغيرات المحددة لعلاج مرض LLD.

 

"إذا كان المريض مصابًا بمتلازمة شبه مكعبة ، أو التهاب الأوتار الشظوي ، أو التواء الكاحل المزمن ، أو التهاب وتر العرقوب ، أو متلازمة الفرقة الحرقفية الشحمية ، أو التهاب الجراب المدور ، وحددت نقصًا هيكليًا أو وظيفيًا في هذا الجانب ، فإن معالجة عدم التناسق ستكون جزءًا من العلاج ،" يشرح الدكتور بيكمان. "ومع ذلك ، إذا تطور الاعتدال نتيجة لساق قصيرة وظيفيًا ، فقد يتطور التعويض الذي يحاكي أعراض الساق الطويلة اللفظية."

 

يعتقد الدكتور فيليبس أن آلام الظهر تزداد سوءًا بالوقوف أو المشي يجب أن تعالج بعلاج القدم.

 

"لا أخبر المرضى أبدًا أنني أستطيع علاج آلام الظهر ؛ بدلاً من ذلك ، أخبرهم أنني قد أكون قادرًا على المساعدة ، "يوضح الدكتور فيليبس.

 

ويمضي في القول بأن تحديد السبب الأساسي للمشكلة أمر بالغ الأهمية قبل أن يقرر كيف أو ما إذا كان يجب علاجه. ومع ذلك ، في حالة وجود أعراض ، ينصح الدكتور فيليبس أن العلاج مطلوب عادة. إذا كان المريض البالغ لا يعاني من أي أعراض في ظهره أو ساقيه أو قدميه ، فإنه عادة لا يسعى للعلاج ، لكن الدكتور فيليبس يعتقد أن هذا أمر غير معتاد.

 

Q:

ما هو الأساس المنطقي والمنهجية للتعامل مع LLD؟ كيف تستخدم هذا المنطق لوصف وصنع تقويم العظام لهؤلاء المرضى؟

A:

وفقًا للدكتور داميكو ، فإن هدفه الأساسي هو إعادة تنظيم مكونات الأنسجة العظمية واللينة للقدم والكاحل من خلال الجمع بين وصفة أجهزة تقويم القدم المخصصة مع شد العضلات الضيقة وتقوية العضلات الضعيفة. هذا صحيح بشكل خاص في حالات التباين الوظيفي ، والذي يتم حله بمجرد تحقيق إعادة التنظيم وتحسين الوظيفة.

 

عندما لاحظ الدكتور D'Amico عدم التناسق ، بدأ علاج رفع الحذاء بإضافة كعب محسوس بمقدار ربع بوصة للطرف الأقصر وإعادة اختبار المريض. إذا لم يتحقق التناسق ، فإنه يضيف ثمانية بوصات أخرى قبل إعادة الاختبار ، أو رفع يصل إلى خمسة أثمان بوصات أو رفع كعب نصف بوصة مع نعل قدم كامل طوله ثمانية بوصة. يقوم الدكتور D'Amico بتقييم المريض بعد ثلاثة أشهر من الحصول على التناظر. يدعي أنه في معظم الأحيان ، يمكن إزالة المصعد أو تقليل حجمه.

 

يقول الدكتور داميكو: "لا تدوم المصاعد أبدًا ، نظرًا لأن الجسم يميل إلى دمج الميكانيكا التي يحثها المصعد ويسعى إلى إعادة التأثير من تلقاء نفسه كلما أمكن ذلك".

 

يسلط الدكتور بيكمان الضوء على الحاجة إلى تحديد العلاج بناءً على تاريخ المريض وتقييم مشيته ، بما في ذلك متى يجب الرجوع إلى أخصائي تقويم العظام أو مقوم العظام أو المعالج الطبيعي. إذا لم يكن من الممكن الوصول إلى أي من المتخصصين المذكورين أعلاه ، فيمكن النظر في رفع الجانب الذي يحتوي على العمود الفقري الحرقفي العلوي الخلفي المنخفض. ومع ذلك ، إذا كان عدم التناسق ناتجًا عن قيود العمود الفقري (كما يتضح من عدم تناسق مستوى الرأس أثناء الحركة) ، فإن الرفع سيؤدي إلى تفاقم المشكلة ، وفقًا للدكتور بيكمان. وفقًا للدكتور بيكمان ، إذا كانت شكاوى المريض تحتوي على مكون من الكُب ، فيمكن تضمين المصعد في أجهزة تقويم العظام.

 

يصف الدكتور بيكمان أجهزة تقويم العظام إذا كان كل من العمود الفقري الحرقفي الأمامي والخلفي مستويًا ويصبح غير مستوي عندما يكون المريض في وضعية الوقوف العظمية المسترخية. عند الاستغناء عن الأجهزة ، يتأكد من أن حوض المريض مستوي (أو على الأقل تحسن) عند الوقوف عليها.

 

يتابع الدكتور بيكمان قائلاً: "إذا كانت الأشواك الحرقفية الأمامية والخلفية العلوية مرتفعة على نفس الجانب مع وضع المريض في وضعية عظمة محايدة ، فهناك مشكلة هيكلية بطول الساق قد يعالجها المصعد." وفقًا للدكتور بيكمان ، فإن الكب هو تعويض إذا تم تسوية الشوكتين الحرقفيتين بوقفة عظمية مسترخية. طبقاً للدكتور بيكمان ، فإن تقويم العظام بدون رفع مناسب سيؤدي إلى أمراض قريبة في هذه الحالة.

 

يقول الدكتور بيكمان أن المريض يعاني من خلل وظيفي أساسي في الحرقفي العجزية إذا كانت الأشواك الحرقفية الأمامية والخلفية مرتفعة على الجانبين المتعارضين. يشار إلى خلع الكاحل الجانبي من خلال عدم الراحة في الجيوب الأنفية على جانب العمود الفقري الحرقفي الخلفي المنخفض.

 

يوضح الدكتور بيكمان ، "هناك نقطة وخز بالإبر تسمى GB 40." "أستخدم حقنة الجيوب الأنفية الرسغية وألوي الإبرة مرتين لمعالجة هذا الأمر." يؤدي هذا في كثير من الأحيان إلى تصحيح الطبقة الخلفية لهذا الجانب ".

 

يقر بأن تمارين التوازن العضلي أو الإحالة إلى أخصائي تقويم العظام أو مقوم العظام أو المعالج الطبيعي قد تكون مفيدة.

 

يستخدم الدكتور بيكمان مصاعد الكعب والنعل التي ليست عالية بما يكفي لإنتاج منحنى شوكي ثانوي أو دوران مستعرض للحوض. يدعي أن رفع الكعب داخل الحذاء يمكن أن يكون في أي مكان من ربع إلى نصف بوصة. إذا لم يخفف ذلك الأعراض ، يوصي الدكتور بيكمان بأن يقوم صانع أحذية بإضافة كعب إلى الجزء الخارجي من الحذاء ورافعة نعل تتناسب عكسياً مع كمية الاعتدال التي يمتلكها المريض.

 

يمكن أن تكشف الدراسة الإشعاعية الدائمة ، وفقًا للدكتور فيليبس ، عن الطول الدقيق للساقين بالإضافة إلى الكثير حول الوظيفة. ويشير إلى أن الاختلاف الوظيفي في طول الساق يمكن أن يكون سببه عدم التناسق في الورك التاجي وزوايا الساق. إذا كان LLD وظيفيًا فقط ، فإنه يعالج الوظيفة فقط. قد يعطي دكتور فيليبس ، مع ذلك ، رفعًا إضافيًا تحت الجانب القصير إذا كان صحيحًا من الناحية التشريحية.

 

عندما يكون لدى الساق الصغيرة عطف ظهري أقل في الكاحل من الساق الطويلة ، فإنه يستخدم شد الكعب. إذا كان كلا جانبي مفصل الكاحل متساويان في الانحناء الظهري ، فقد يستخدم دكتور فيليبس مصعدًا يمتد على طول الحذاء.

 

يضيف الدكتور فيليبس: "إنها دائمًا مسألة ما إذا كان ينبغي علي استخدام المصعد داخل الحذاء أو خارجه". "يمكن عادةً استيعاب ربع إلى نصف بوصة من رفع الكعب في الحذاء ، اعتمادًا على عمق الحذاء. عادةً ما يشير أكثر من نصف بوصة إلى ضرورة تغيير الحذاء ".

 

يقول الدكتور فيليبس إنه إذا كان الفرق أقل من نصف بوصة وكان هناك القليل من الكب في أي من القدمين ، فقد يستخدم المصعد على الجانب القصير فقط. عندما يقوم المرضى بتعويض LLD عن طريق لف القدم على الساق الطويلة أكثر من الساق القصيرة ، يجد أن الكب الزائد على الجانب الطويل لا يتم تصحيحه تلقائيًا في كثير من الأحيان عند رفع الساق القصيرة.

 

يقول الدكتور فيليبس: "يحتاج معظم هؤلاء الأشخاص إلى علاج إضافي لتقويم العظام". يقول الطبيب: "في معظم الأوقات ، سأضيف المصعد إلى تقويم العظام ، حتى لا يضطر المريض إلى وضع المصاعد في جميع حذائه".

 

عمل الدكتور بيكمان سابقًا في كلية طب القدم بولاية أوهايو كأستاذ مساعد في طب القدم والطب الرياضي (الآن كلية طب القدم بجامعة ولاية كينت). وقد حصل على شهادة البورد في كل من جراحة عظام القدم وجراحة القدم. لم يعد الدكتور بيكمان يمارس الطب.

 

الدكتور فيليبس هو مدير الإقامة في طب وجراحة القدم في المركز الطبي لشئون المحاربين القدامى في أورلاندو في أورلاندو ، فلوريدا. وهو حاصل على البورد الأمريكي في جراحة القدم والكاحل ودبلومات البورد الأمريكي لطب القدم. الدكتور فيليبس هو أستاذ متطوع إكلينيكي في طب علاج القدم في كلية الطب بجامعة سنترال فلوريدا. كما أنه عضو في الجمعية الأمريكية للميكانيكا الحيوية.

 

د. داميكو هو أستاذ ورئيس سابق لكلية نيويورك لطب القدم ، قسم جراحة العظام. وهو زميل الكلية الأمريكية لجراحة عظام القدم والكاحل وزميل الأكاديمية الأمريكية للطب الرياضي لعلاج القدم. وهو دبلوماسي في البورد الأمريكي لطب القدم ، وزميل الكلية الأمريكية لجراحة عظام القدم والكاحل ، وزميل الكلية الأمريكية لجراحة القدم والكاحل. الدكتور داميكو هو ممارس خاص في مدينة نيويورك.

 

1. أهداف تقييم CA Oatis Gait. تحليل المشي ، تم تحريره بواسطة RL Craik و CA Oatis. موسبي ، سانت لويس ، 1995: 328.

 

2. كافانو ، ب. ندوة حول القدم والساق في رياضة الجري ، حرره آر بي ماك. موسبي ، سانت لويس ، 1982: 30-44.

 

3. تناقض طول الأطراف: دراسة كهرودينوجرافية. D'Amico JC ، Dinowitz H ، Polchanianoff M. 1985 ؛ 75 (12): 639-643 في J Am Podiatr Med Assoc.

 

مفاتيح التعرف على تباين طول الأطراف وعلاجه ، D'Amico JC. طب القدم اليوم ، المجلد. 27 ، لا. 5 ، ص 66-75 ، 2014.

 

تناقض طول الأطراف: التشخيص ، الأهمية السريرية ، والإدارة ، Blustien SM ، D'Amico JC. 1985 ؛ 75 (4): 200-206 في J Am Podiatr Med Assoc.